Her astımlıda reflü mü var?

Çocukluk astımı ile ilgilenen hekimler olarak günümüzde bir çok astımlı hastamızın aynı zamanda reflü tedavisi aldığını görmekteyiz. Acaba reflü tedavisi sanıldığı kadar masum mu  ya da bir astımlıda ilk basamak tedavisine yanıt alınamadığında diğer bir çok faktörü dışlamadan reflü tedavisi başlamak doğru mu?

Gastroözofageal reflü (GÖR), midedeki asit ve besinlerin yemek borusuna geri kaçmasına verilen isimdir. Aslında bu durum hem çocuklarda hem erişkinlerde hergün bir çok defa gerçekleşen normal bir durumdur. Yemek sonrası 3 dakikayı geçmeyen ve herhangi bir şikayete yol açamayan GÖRile normalden daha fazla olan,  şikayet ve hastalıklara yol açan GÖR hastalığını (GÖRH) birbirinden ayırt etmemiz gerekmektedir.(7)

GÖR ya da GÖRH nedeni ile son yıllarda ilk önce erişkinlerde daha sonra da çocuklarda bazı ilaçların kullanım sıklığı artmıştır. Bu ilaçlardan en önemlisi mide asit salgısını engelleyen ilaçlardır. Bu ilaçların etken maddelerinin ranitidin (Ranitab, Zantac®), famotidin, lansaprozol (Lansor®), omeprazol, pantaprazol vb olduğunu görebiliriz. Bu ilaçların kullanımı hızla artmasına rağmen maalesef reflü,  peptik ülser, yemek borusu kanseri gibi hastalıkların görülme sıklıkları artmaya devam etmektedir. Ayrıca bu ilaçların uzun süre kullanımları ile ilgili ciddi bazı yan etkiler ortaya çıkmaktadır. Bu yan etkileri şöyle özetleyebiliriz:

1. Mide asidinin azalması, diyet ile alınan B₁₂vitamininin diyetsel proteinlerden ayrılmasını engeller.. Eğer çocuğun kırmızı et tüketimi de yeterli değilse B12 vitamini eksikliği kansızlığa, halsizliğe, konsantrasyon zaafına yol açabilir(1).
2. Bu ilaçlarasit salgısını azalttığından protein sindirimi büyük ölçüde bozulur. Bu durum sonucunda yeteri kadar sindirilmemiş protein parçacıkları kana geçer. Sonuçta bir yığın alerjik (besin alerjisi, astım), enflamatuvar ya da otoimmün hastalık gelişim riski artabilir.
3. Mide asidinin önemli işlevlerinden biri de yiyeceklerimiz ile aldığımız mikropları öldürmektir. Bu ilaçları uzun süre kullanan hastalarda bazı enfeksiyon hastalıklarının görülme sıklığı artmıştır.Bu ilaçların erişkinlerde ve çocuklarda pnömoni (zatürre), çocuklarda gastroenterit (mide-barsak iltihabı) ve erken doğan prematüre bebeklerde nekrotizan enterokolit ve mantar enfeksiyonu riskini arttırdıkları gösterilmiştir(2-6).

Astımlı çocuklarda reflü tanı ve tedavisinde önemli noktalar (7):

1. Nükleer sintigrafinin reflü tanı ve takibinde yeriyoktur. GÖRH tanısında etkinliği ispatlanmış tanı yöntemleri pH manometre ve biyoimpedanstır.
2. Astımlı çocuklarda reflü şikayetleri yoksa (yemek borusunda yanma, ağrı, kusma vb) reflü ancakşu durumlardadüşünülmelidir: Gece şikayetleri başlayanlar, yüksek doz kortizonlu inhalasyon ilacı alanlar, zor tedavi edilen astımlı hastalar.
3. Reflünün çocuklarda ses kısıklığı, sinüzit, kulak iltihabı gibi üst solunum yolu enfeksiyonlarına yol açtığıispatlanmamıştır.
4. Mide boşalmasını arttıran ilaçların (metoklopropamid (Metpamid®), domperidon (Motilium®)) çocuklarda reflü tedavisindeki etkinliğigösterilememiştir.Üstelik bu ilaçların nörolojik yan etkileri unutulmamalıdır.
5. Reflü düşünülen hastalarda tedaviden tanıya gitme yöntemi ancak reflü düşündüren şikayetleri olan hastalarda denenmeli, 2-4 haftalık asit azaltıcıtedaviye yanıt alınamayan ya da tedaviye yanıtlı olup ta tedavi sonrası şikayetleri tekrarlayan hastalar pediatrik gastroenterologa yönlendirilmelidir.

 

Kaynaklar:

 

• Valuck RJ, Ruscin JM. A case-control study on adverse effects: H2 blocker or proton pump inhibitor use and risk of vitamin B12 deficiency in older adults. J Clin Epidemiol 2004;57:422–8.
• Canani RB, Cirillo P, Roggero P, et al. Therapy with gastric acidity inhibitors increases the risk of acute gastroenteritis and community- acquired pneumonia in children. Pediatrics 2006;117:e817– 20.
• Guillet R, Stoll BJ, Cotten CM, et al. Association of H2-blocker therapy and higher incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2006;117:e137–42.
• Saiman L, Ludington E, Dawson JD, et al. Risk factors for Candida species colonization of neonatal intensive care unit patients. Pediatr Infect Dis J 2001;20:1119–24.
• Dial S, Delaney JA, Barkun AN, et al. Use of gastric acidsuppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005;294:2989– 95.
• Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, et al. Risk of community- acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA 2004;292:1955–60.
• Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN), 2009